Botsing
Het ging mis op 4 april 2023 toen er aan het spoor werd gewerkt vlakbij het treinstation van Voorschoten. Toen de bouwkraan de sporen wilde oversteken, kwam deze in botsing met een goederentrein. Eerder concludeerde spoorwegbeheerder ProRail al dat de kraan, tegen gemaakte afspraken in, te vroeg in de buurt van het spoor kwam. Het treinverkeer was nog niet stilgelegd.
Miscommunicatie
Volgens de OVV heeft het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat te veel oog voor het laten doorrijden van treinen, waardoor er minder aandacht is voor veiligheid. In Voorschoten werd er aan verschillende sporen gewerkt, terwijl er op andere sporen treinen bleven rijden. Dat heeft volgens de OVV bijgedragen aan de miscommunicatie ter plekke. Verder hebben de onderzoekers niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van het ongeluk, waarbij een intercitytrein ontspoorde.
Tijdelijke oversteekplaatsen
Dat de bouwmedewerkers meerdere sporen moesten oversteken om bij hun werk te komen, hielp ook niet mee. De Onderzoeksraad adviseert om voortaan te stoppen met tijdelijke oversteekplaatsen voor werkenden als het niet lukt om alle sporen buiten werking te stellen. Ook vinden de onderzoekers dat werkplekken fysiek moeten worden afgeschermd en dat werkers op het spoor direct moeten kunnen zien of sporen wel of niet in gebruik zijn.
Meer grip
Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat meldt net als ProRail aan de slag te gaan met het onderzoeksrapport van de OVV. Beide partijen zeggen het te betreuren dat de exacte toedracht van het ongeval nooit duidelijk zal worden. Met hulpmiddelen als gps-tracking en virtual reality hoopt ProRail spoormedewerkers ‘meer grip’ te geven.